Optagelsesansøgning

Call.........:    Andre calls:

Navn......:    Født år:

Adresse:

Postnr...:     By:

Telefon..: Alternative telefoner:   

E-mail....:

Licenskategori........:      Første licens udstedt den:

Basis DXCC.............: cw phone mixed rtty Nr: Udstedt:
Endorsements.........:

5 bånds DXCC.........: cw phone mixed rtty Nr: Udstedt:

Enkelt bånd DXCC..: cw phone mixed rtty Nr: Udstedt:

Entities enkelt bånd:  160m  80m  40m   20m  17m 
15m    12m    10m    6m   2m  Satellit

Antal bekræftede entities (Optagelseskriteriet er mindst 100, eller et DXCC certificat)
Ovenstående entities er kontrolleret af: Dato:

Aktivitet: 160m 80m 40m 30m 20m 17m 15m 12m 10m 6m 2m 70cm 23cm
Mode: CW SSB RTTY SSTV  Contests: CW SSB RTTY SSTV

EDR medlems nr.:   FOC nr.:

Diplomjæger, hvis ja, hvilke?

Yderligere oplysninger......: 

Underskrift: ______________________________ Dato _________________